Statement form for the contract for specific task contract Hiring company details Company name (required) Street (required) Postal code with the city (required) Company NIP (required) Personal data Surname (required) First name (required) Middle name Nationality (required) Permanent residence card number Which identification number should be indicated on the PIT form? - please select the appropriate NIP / PESEL NIPPESEL (NIP applies: persons running a business, VAT taxpayers, payers of social security contributions-polish ZUS) Enter PESEL/NIP: (required) Phone number: (required) E-mail adress (required) Address of residence for tax purposes (which is also the address to be shown on PIT) Street of residence (required) House number (required) Apartment number (required) City of residence (required) Post Code (required) Post office (enter city) (required) Borough (required) Voivodeship (required) —Proszę wybrać opcję—dolnośląskiekujawsko-pomorskie lubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie District (required) Tax office by place of residence —Proszę wybrać opcję—Dolnośląski Urząd Skarbowy we WrocławiuDrugi Mazowiecki Urząd Skarbowy w WarszawieDrugi Śląski Urząd Skarbowy w Bielsku-BiałejDrugi Urząd Skarbowy KrakówDrugi Urząd Skarbowy Łódź-BałutyDrugi Urząd Skarbowy Łódź-GórnaDrugi Urząd Skarbowy w BiałymstokuDrugi Urząd Skarbowy w Bielsku-BiałejDrugi Urząd Skarbowy w BydgoszczyDrugi Urząd Skarbowy w CzęstochowieDrugi Urząd Skarbowy w GdańskuDrugi Urząd Skarbowy w GdyniDrugi Urząd Skarbowy w GliwicachDrugi Urząd Skarbowy w KaliszuDrugi Urząd Skarbowy w KatowicachDrugi Urząd Skarbowy w KielcachDrugi Urząd Skarbowy w KoszalinieDrugi Urząd Skarbowy w LublinieDrugi Urząd Skarbowy w OpoluDrugi Urząd Skarbowy w RadomiuDrugi Urząd Skarbowy w RzeszowieDrugi Urząd Skarbowy w SzczecinieDrugi Urząd Skarbowy w TarnowieDrugi Urząd Skarbowy w ToruniuDrugi Urząd Skarbowy w Zielonej GórzeDrugi Urząd Skarbowy Warszawa-ŚródmieścieDrugi Wielkopolski Urząd Skarbowy w KaliszuKujawsko-Pomorski Urząd Skarbowy w BydgoszczyLubelski Urząd Skarbowy w LublinieLubuski Urząd Skarbowy w Zielonej GórzeŁódzki Urząd Skarbowy w ŁodziMałopolski Urząd Skarbowy w KrakowieOpolski Urząd Skarbowy w OpoluPierwszy Mazowiecki Urząd Skarbowy w WarszawiePierwszy Śląski Urząd Skarbowy w SosnowcuPierwszy Urząd Skarbowy Łódź-BałutyPierwszy Urząd Skarbowy Łódź-GórnaPierwszy Urząd Skarbowy w BiałymstokuPierwszy Urząd Skarbowy w Bielsku-BiałejPierwszy Urząd Skarbowy w BydgoszczyPierwszy Urząd Skarbowy w CzęstochowiePierwszy Urząd Skarbowy w GdańskuPierwszy Urząd Skarbowy w GdyniPierwszy Urząd Skarbowy w GliwicachPierwszy Urząd Skarbowy w KaliszuPierwszy Urząd Skarbowy w KatowicachPierwszy Urząd Skarbowy w KielcachPierwszy Urząd Skarbowy w KoszaliniePierwszy Urząd Skarbowy w KrakowiePierwszy Urząd Skarbowy w LubliniePierwszy Urząd Skarbowy w OpoluPierwszy Urząd Skarbowy w PoznaniuPierwszy Urząd Skarbowy w RadomiuPierwszy Urząd Skarbowy w RzeszowiePierwszy Urząd Skarbowy w SzczeciniePierwszy Urząd Skarbowy w TarnowiePierwszy Urząd Skarbowy w ToruniuPierwszy Urząd Skarbowy w Zielonej GórzePierwszy Urząd Skarbowy Warszawa-ŚródmieściePierwszy Urząd Skarbowy we WrocławiuPierwszy Wielkopolski Urząd Skarbowy w PoznaniuPodkarpacki Urząd Skarbowy w RzeszowiePodlaski Urząd Skarbowy w BiałymstokuPomorski Urząd Skarbowy w GdańskuŚwiętokrzyski Urząd Skarbowy w KielcachTrzeci Mazowiecki Urząd Skarbowy w RadomiuTrzeci Urząd Skarbowy w BydgoszczyTrzeci Urząd Skarbowy w GdańskuTrzeci Urząd Skarbowy w LublinieTrzeci Urząd Skarbowy w SzczecinieTrzeci Urząd Skarbowy Warszawa-ŚródmieścieUrząd Skarbowy Kraków-KrowodrzaUrząd Skarbowy Kraków-Nowa HutaUrząd Skarbowy Kraków-PodgórzeUrząd Skarbowy Kraków-PrądnikUrząd Skarbowy Kraków-Stare MiastoUrząd Skarbowy Kraków-ŚródmieścieUrząd Skarbowy Łódź-PolesieUrząd Skarbowy Łódź-ŚródmieścieUrząd Skarbowy Łódź-WidzewUrząd Skarbowy Poznań-GrunwaldUrząd Skarbowy Poznań-JeżyceUrząd Skarbowy Poznań-Nowe MiastoUrząd Skarbowy Poznań-WildaUrząd Skarbowy Poznań-WinogradyUrząd Skarbowy w Aleksandrowie KujawskimUrząd Skarbowy w AugustowieUrząd Skarbowy w BartoszycachUrząd Skarbowy w BełchatowieUrząd Skarbowy w BędzinieUrząd Skarbowy w Białej PodlaskiejUrząd Skarbowy w BiałobrzegachUrząd Skarbowy w BiałogardzieUrząd Skarbowy w Bielsku PodlaskimUrząd Skarbowy w BiłgorajuUrząd Skarbowy w BochniUrząd Skarbowy w BolesławcuUrząd Skarbowy w BraniewieUrząd Skarbowy w BrodnicyUrząd Skarbowy w BrzeguUrząd Skarbowy w BrzeskuUrząd Skarbowy w BrzezinachUrząd Skarbowy w BrzozowieUrząd Skarbowy w Busku-ZdrojuUrząd Skarbowy w Bystrzycy KłodzkiejUrząd Skarbowy w BytomiuUrząd Skarbowy w BytowieUrząd Skarbowy w ChełmieUrząd Skarbowy w ChełmnieUrząd Skarbowy w ChodzieżyUrząd Skarbowy w ChojnicachUrząd Skarbowy w ChorzowieUrząd Skarbowy w ChoszcznieUrząd Skarbowy w ChrzanowieUrząd Skarbowy w CiechanowieUrząd Skarbowy w CieszynieUrząd Skarbowy w CzarnkowieUrząd Skarbowy w Czechowicach-DziedzicachUrząd Skarbowy w CzłuchowieUrząd Skarbowy w Dąbrowie GórniczejUrząd Skarbowy w Dąbrowie TarnowskiejUrząd Skarbowy w DębicyUrząd Skarbowy w Drawsku PomorskimUrząd Skarbowy w DrezdenkuUrząd Skarbowy w DziałdowieUrząd Skarbowy w DzierżoniowieUrząd Skarbowy w ElbląguUrząd Skarbowy w EłkuUrząd Skarbowy w GarwolinieUrząd Skarbowy w GiżyckuUrząd Skarbowy w GłogowieUrząd Skarbowy w GłownieUrząd Skarbowy w GłubczycachUrząd Skarbowy w GnieźnieUrząd Skarbowy w GoleniowieUrząd Skarbowy w Golubiu-DobrzyniuUrząd Skarbowy w GorlicachUrząd Skarbowy w Gorzowie WielkopolskimUrząd Skarbowy w GostyninieUrząd Skarbowy w GostyniuUrząd Skarbowy w GórzeUrząd Skarbowy w GrajewieUrząd Skarbowy w Grodzisku MazowieckimUrząd Skarbowy w Grodzisku WielkopolskimUrząd Skarbowy w GrójcuUrząd Skarbowy w GrudziądzuUrząd Skarbowy w GryficachUrząd Skarbowy w GryfinieUrząd Skarbowy w HajnówceUrząd Skarbowy w HrubieszowieUrząd Skarbowy w IławieUrząd Skarbowy w InowrocławiuUrząd Skarbowy w Janowie LubelskimUrząd Skarbowy w JarocinieUrząd Skarbowy w JarosławiuUrząd Skarbowy w Jastrzębiu-ZdrojuUrząd Skarbowy w JaśleUrząd Skarbowy w JaworzeUrząd Skarbowy w JaworznieUrząd Skarbowy w Jeleniej GórzeUrząd Skarbowy w JędrzejowieUrząd Skarbowy w Kamieniu PomorskimUrząd Skarbowy w Kamiennej GórzeUrząd Skarbowy w KartuzachUrząd Skarbowy w Kazimierzy WielkiejUrząd Skarbowy w Kędzierzynie-KoźluUrząd Skarbowy w KępnieUrząd Skarbowy w KętrzynieUrząd Skarbowy w KluczborkuUrząd Skarbowy w KłobuckuUrząd Skarbowy w KłodzkuUrząd Skarbowy w KolbuszowejUrząd Skarbowy w KoleUrząd Skarbowy w KolnieUrząd Skarbowy w KołobrzeguUrząd Skarbowy w KoninieUrząd Skarbowy w KońskichUrząd Skarbowy w KościanieUrząd Skarbowy w KościerzynieUrząd Skarbowy w KozienicachUrząd Skarbowy w KrapkowicachUrząd Skarbowy w KrasnymstawieUrząd Skarbowy w KraśnikuUrząd Skarbowy w KrośnieUrząd Skarbowy w Krośnie OdrzańskimUrząd Skarbowy w KrotoszynieUrząd Skarbowy w KutnieUrząd Skarbowy w KwidzynieUrząd Skarbowy w LegionowieUrząd Skarbowy w LegnicyUrząd Skarbowy w LeskuUrząd Skarbowy w LesznieUrząd Skarbowy w LeżajskuUrząd Skarbowy w LęborkuUrząd Skarbowy w LimanowejUrząd Skarbowy w LipnieUrząd Skarbowy w LipskuUrząd Skarbowy w LubaczowieUrząd Skarbowy w LubaniuUrząd Skarbowy w LubartowieUrząd Skarbowy w LubinieUrząd Skarbowy w LublińcuUrząd Skarbowy w Lwówku ŚląskimUrząd Skarbowy w ŁańcucieUrząd Skarbowy w ŁaskuUrząd Skarbowy w ŁęcznejUrząd Skarbowy w ŁęczycyUrząd Skarbowy w ŁomżyUrząd Skarbowy w ŁosicachUrząd Skarbowy w ŁowiczuUrząd Skarbowy w ŁukowieUrząd Skarbowy w Makowie MazowieckimUrząd Skarbowy w MalborkuUrząd Skarbowy w MiechowieUrząd Skarbowy w MielcuUrząd Skarbowy w MiędzychodzieUrząd Skarbowy w MiędzyrzeczuUrząd Skarbowy w MikołowieUrząd Skarbowy w MiliczuUrząd Skarbowy w Mińsku MazowieckimUrząd Skarbowy w MławieUrząd Skarbowy w MogilnieUrząd Skarbowy w MońkachUrząd Skarbowy w MysłowicachUrząd Skarbowy w MyszkowieUrząd Skarbowy w MyślenicachUrząd Skarbowy w MyśliborzuUrząd Skarbowy w Nakle nad NoteciąUrząd Skarbowy w NamysłowieUrząd Skarbowy w NidzicyUrząd Skarbowy w NiskuUrząd Skarbowy w Nowej RudzieUrząd Skarbowy w Nowej SoliUrząd Skarbowy w Nowym Dworze MazowieckimUrząd Skarbowy w Nowym Mieście LubawskimUrząd Skarbowy w Nowym SączuUrząd Skarbowy w Nowym TarguUrząd Skarbowy w Nowym TomyśluUrząd Skarbowy w NysieUrząd Skarbowy w ObornikachUrząd Skarbowy w OleckuUrząd Skarbowy w OleśnicyUrząd Skarbowy w OleśnieUrząd Skarbowy w OlkuszuUrząd Skarbowy w OlsztynieUrząd Skarbowy w OławieUrząd Skarbowy w OpatowieUrząd Skarbowy w OpocznieUrząd Skarbowy w Opolu LubelskimUrząd Skarbowy w OstrołęceUrząd Skarbowy w Ostrowcu ŚwiętokrzyskimUrząd Skarbowy w Ostrowi MazowieckiejUrząd Skarbowy w Ostrowie WielkopolskimUrząd Skarbowy w OstródzieUrząd Skarbowy w OstrzeszowieUrząd Skarbowy w OświęcimiuUrząd Skarbowy w OtwockuUrząd Skarbowy w PabianicachUrząd Skarbowy w PajęcznieUrząd Skarbowy w ParczewieUrząd Skarbowy w PiasecznieUrząd Skarbowy w Piekarach ŚląskichUrząd Skarbowy w PileUrząd Skarbowy w PińczowieUrząd Skarbowy w Piotrkowie TrybunalskimUrząd Skarbowy w PiszuUrząd Skarbowy w PleszewieUrząd Skarbowy w PłockuUrząd Skarbowy w PłońskuUrząd Skarbowy w PoddębicachUrząd Skarbowy w PolkowicachUrząd Skarbowy w ProszowicachUrząd Skarbowy w PrudnikuUrząd Skarbowy w Pruszczu GdańskimUrząd Skarbowy w PruszkowieUrząd Skarbowy w PrzasnyszuUrząd Skarbowy w PrzemyśluUrząd Skarbowy w PrzeworskuUrząd Skarbowy w PrzysuszeUrząd Skarbowy w PszczynieUrząd Skarbowy w PuckuUrząd Skarbowy w PuławachUrząd Skarbowy w PułtuskuUrząd Skarbowy w PyrzycachUrząd Skarbowy w RaciborzuUrząd Skarbowy w RadomskuUrząd Skarbowy w RadziejowieUrząd Skarbowy w Radzyniu PodlaskimUrząd Skarbowy w RawiczuUrząd Skarbowy w Rawie MazowieckiejUrząd Skarbowy w RopczycachUrząd Skarbowy w Rudzie ŚląskiejUrząd Skarbowy w RybnikuUrząd Skarbowy w RykachUrząd Skarbowy w RypinieUrząd Skarbowy w SandomierzuUrząd Skarbowy w SanokuUrząd Skarbowy w Sępólnie KrajeńskimUrząd Skarbowy w SiedlcachUrząd Skarbowy w Siemianowicach ŚląskichUrząd Skarbowy w SiemiatyczachUrząd Skarbowy w SieradzuUrząd Skarbowy w SierpcuUrząd Skarbowy w Skarżysku-KamiennejUrząd Skarbowy w SkierniewicachUrząd Skarbowy w SłubicachUrząd Skarbowy w SłupcyUrząd Skarbowy w SłupskuUrząd Skarbowy w SochaczewieUrząd Skarbowy w Sokołowie PodlaskimUrząd Skarbowy w SokółceUrząd Skarbowy w SopocieUrząd Skarbowy w SosnowcuUrząd Skarbowy w Stalowej WoliUrząd Skarbowy w StarachowicachUrząd Skarbowy w StargardzieUrząd Skarbowy w Starogardzie GdańskimUrząd Skarbowy w StaszowieUrząd Skarbowy w Strzelcach OpolskichUrząd Skarbowy w StrzelinieUrząd Skarbowy w StrzyżowieUrząd Skarbowy w Suchej BeskidzkiejUrząd Skarbowy w SulęcinieUrząd Skarbowy w SuwałkachUrząd Skarbowy w SzamotułachUrząd Skarbowy w SzczecinkuUrząd Skarbowy w SzczytnieUrząd Skarbowy w SzydłowcuUrząd Skarbowy w ŚremieUrząd Skarbowy w Środzie ŚląskiejUrząd Skarbowy w Środzie WielkopolskiejUrząd Skarbowy w ŚwidnicyUrząd Skarbowy w ŚwiebodzinieUrząd Skarbowy w ŚwieciuUrząd Skarbowy w ŚwinoujściuUrząd Skarbowy w TarnobrzeguUrząd Skarbowy w Tarnowskich GórachUrząd Skarbowy w TczewieUrząd Skarbowy w Tomaszowie LubelskimUrząd Skarbowy w Tomaszowie MazowieckimUrząd Skarbowy w TrzebnicyUrząd Skarbowy w TucholiUrząd Skarbowy w TurkuUrząd Skarbowy w TychachUrząd Skarbowy w Ustrzykach DolnychUrząd Skarbowy w WadowicachUrząd Skarbowy w WałbrzychuUrząd Skarbowy w WałczuUrząd Skarbowy w WąbrzeźnieUrząd Skarbowy w WągrowcuUrząd Skarbowy w WejherowieUrząd Skarbowy w WęgrowieUrząd Skarbowy w WieliczceUrząd Skarbowy w WieluniuUrząd Skarbowy w WieruszowieUrząd Skarbowy w Wodzisławiu ŚląskimUrząd Skarbowy w WolsztynieUrząd Skarbowy w WołominieUrząd Skarbowy w WołowieUrząd Skarbowy w Wysokiem MazowieckiemUrząd Skarbowy w WyszkowieUrząd Skarbowy w ZabrzuUrząd Skarbowy w ZakopanemUrząd Skarbowy w ZambrowieUrząd Skarbowy w ZamościuUrząd Skarbowy w ZawierciuUrząd Skarbowy w Ząbkowicach ŚląskichUrząd Skarbowy w Zduńskiej WoliUrząd Skarbowy w ZgierzuUrząd Skarbowy w ZgorzelcuUrząd Skarbowy w ZłotoryiUrząd Skarbowy w ZłotowieUrząd Skarbowy w ZwoleniuUrząd Skarbowy w ŻaganiuUrząd Skarbowy w ŻarachUrząd Skarbowy w ŻninieUrząd Skarbowy w ŻorachUrząd Skarbowy w ŻurominieUrząd Skarbowy w ŻyrardowieUrząd Skarbowy w ŻywcuUrząd Skarbowy Warszawa-BemowoUrząd Skarbowy Warszawa-BielanyUrząd Skarbowy Warszawa-MokotówUrząd Skarbowy Warszawa-PragaUrząd Skarbowy Warszawa-TargówekUrząd Skarbowy Warszawa-UrsynówUrząd Skarbowy Warszawa-WawerUrząd Skarbowy Warszawa-WolaUrząd Skarbowy we WłocławkuUrząd Skarbowy we WłodawieUrząd Skarbowy we WłoszczowieUrząd Skarbowy we WrześniUrząd Skarbowy we WschowieUrząd Skarbowy Wrocław-FabrycznaUrząd Skarbowy Wrocław-KrzykiUrząd Skarbowy Wrocław-Psie PoleUrząd Skarbowy Wrocław-Stare MiastoUrząd Skarbowy Wrocław-ŚródmieścieWarmińsko-Mazurski Urząd Skarbowy w OlsztynieZachodniopomorski Urząd Skarbowy w Szczecinie Correspondence address (fill in if different address) Street House number Apartment number Post Code City Post office (enter city) Borough Voivodeship District Bank name (required) Bank account number (required) I declare that the data provided above is consistent with the factual and legal status and I undertake to immediately notify the Principal / Employer in writing of any changes affecting the content of the submitted declaration. I am aware of the criminal and fiscal responsibility for providing data incorrectly. At the same time, I declare that I will immediately inform the Principal / Employer about any change in the above data. Enter the date when you completed the declaration